МегаБлог
2025-05-12 15:51 Статьи

Тактика немедленной и ранней нагрузки

По данным социологического исследования 96% пациентов хотели бы завершить имплантологическое лечение в идеале в течение 2 месяцев
Такие сроки реалистичны только при немедленной или ранней нагрузке.

Четыре преимущества ранней нагрузки для клиники

  1. Удовлетворенность пациента быстрым результатом: ускоренное завершение имплантологического лечения повышает доверие пациента, а также шанс положительных рекомендаций
  2. Быстрые положительные результаты протезирования на имплантате выделяют клинику в конкурентной среде
  3. Сокращенные сроки реабилитации и меньшее количество посещений освобождают время для приема большего количества пациентов, что наращивает выручку для клиники
  4. Открывает клинике возможность эффективно принимать стоматологических туристов

Взгляните на имплантологические процедуры глазами управленца

ROI (коэффициент рентабельности вложений) — это важнейший показатель для эффективного управления стоматологической практикой.
Давайте рассмотрим, как немедленная и ранняя нагрузка влияет на ROI вашей стоматологической практики на следующем примере.
По данным исследований, при реколлах через 1 год не выявлено никакой статистически значимой разницы в уровнях средней утраты маргинальной кости между имплантатами, получившими раннюю / немедленную или отсроченную нагрузку.
Clinical Trials in Denstistry 2019;01(1):37-50/ Roberto Pistilli, Miltiadis Mitsias, Marco Esposito / Doi:10.36130/CTD.01.2019.04
При статистически одинаковых результатах сокращение сроков лечения почти в 3 раза троекратно увеличивает эффективность процедуры и потенциально способно втрое повысить ROI стоматологический практики. Разумеется, следует учитывать ряд прочих факторов, но и критерий времени, затраченного на цикл реабилитации одного пациента является одним из ключевых.

Почему традиционные сроки нагрузки являлись золотым стандартом?

Несмотря на то, что ускоренная нагрузка кажется предпочтительной по ряду причин, многие клиницисты всё ещё придерживаются классических сроков нагрузки имплантатов.
Два самых важных критерия, влияющих на выбор тактики немедленной или ранней нагрузки, – это первичная стабилизация при установке дентального имплантата, а также снижение механической стабильности имплантата в течение процесса ремоделировки костной ткани. Ключевыми показателями данных критериев являются ITV (торк для внедрении имплантата) и ISQ (коэффициент стабильности имплантата).

Определение сроков нагрузки согласно ITV

Во многих клинических исследованиях показатель торка при внедрении имплантата ITV приводится как ключевой параметр для немедленной нагрузки, однако ITV 45 Н/см, согласно тем же исследованиям, достаточен для стабильной функциональной реабилитации.
Вопрос, можно ли достигать ITV выше 45 Н/см при установке имплантата в любой клинической ситуации?
Для ответа на этот вопрос мы должны иметь данные о качестве костной ткани пациента, а также о выбранном протоколе препарирования ложа для имплантата.
*Несколько авторов указывают значения ITV не ниже 30–35 Н/см как минимальное пороговое значение для немедленной нагрузки дентальных имплантатов.
Eur. J. Oral Implantol. 2012;5:333–342 / Compend. Contin. Educ. Dent. 2017;38:88–95
*В более ранних публикациях авторы утверждают, что имплантаты, внедренные с торком менее 40 Н/см, не способны выдержать усилие в 30 Н/см при фиксации ортопедической конструкции через 6 недель приживления.
Implant Dent. 2012;21:474–480. doi: 10.1097/ID.0b013e31826918f1

Значение ITV в основном коррелентно плотности костной ткани, что является неконтролируемой переменной у пациентов

Согласно публикации Дэниела Бузера
*Journal of Oral and Maxillofacial Implants (JOMI)
Около 80% имплантологических пациентов в стоматологии старше 40 лет. Из них подавляющее большинство старше 50 лет. В этой возрастной группе самый часто встречающийся тип костной ткани – D4 (плотности ниже 300 единиц по Хаунсфилду).

Можно ли решить эту задачу “недосверливанием”?

Установка имплантата в недопрепарированное ложе может увеличить значение торка ITV, но повышается ли при этом первичная стабилизация?
При том, что недопрепарирование ложа может увеличить первичную стабилизацию при установке имплантата, оно способно спровоцировать ряд осложнений. Такая тактика рискованная и требует крайне внимательного подхода.

Вот несколько осложнений, которые могут возникать при получении механической стабилизации имплантата путем недосверливания ложа:

  • Компрессия краевой костной ткани
  • Компрессионный остеонекроз
  • Резорбция костной ткани
  • Нарушение остеоинтеграции
  • Повреждение окружающих тканей
◀ The effect of implant placement torque on crestal bone remodelling after 1 year of loading
Clin Cosmet Investig Dent.* 2018 Oct 9;10:203-209 Isidor, F. (2006).

Loss of osseointegration caused by immediate implant loading of occlusal contacts: A clinical and radiographic study in dogs. *Journal of Periodontology*, 77(5), 725-732 Javed, F., & Romanos, G. E. (2010).

The role of primary stability for successful immediate loading of dental implants. *A literature review.* *Journal of Dentistry*, 38(8), 612-620 Esposito, M., Hirsch, J. M., Lekholm, U., & Thomsen, P. (1998).

Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (II). Etiopathogenesis. *European Journal of Oral Sciences*, 106(3), 721-764

Биологическая стабилизация: Коэффициент стабильности имплантата (ISQ)

Биологическая стабилизация или вторичная стабилизация – результат формирования костной ткани вокруг имплантата и “интеграции” имплантата в организм. В идеале, достаточная вторичная стабилизация должна наступать как можно раньше, чтобы пациент мог вернуться к привычной функции жевания с помощью протезов на имплантатах в кратчайшие сроки. ISQ является показателем как первичной, так и вторичной стабилизации имплантата, а точнее их комбинации с течением времени. Сначала ISQ показывает только механическую стабилизацию, а в процессе остеоинтеграции механическая стабильность замещается биологической.

Падение значения ISQ в течение первых 3 недель post-op

Практически во всех источниках описывается снижение значения ISQ на ранних этапах заживления после внедрения имплантата. Чаще всего в литературе этот временной промежуток – третья неделя post-op.
Это падение обусловлено остеокластической резорбцией, ремоделированием костной ткани, образованием вторичной стабилизации и послеоперационной воспалительной реакцией, возникающей вокруг имплантатов на ранних этапах заживления при переходе от первичной механической стабилизации к вторичной биологической. Среднее ± Ср.кв. отклонение 709,75 ± 122,63 299,66 ± 73,09 1093,42 ± 109,42 599,45 ± 626,34 D3-D4.
Таким образом, различные физиологические изменения, связанные с процессом ремоделирования кости вокруг имплантата, считаются основными причинами снижения значений ISQ. Однако это рассматривается как часть процесса приобретения имплантатом долгосрочной стабильности, и значение ISQ обычно снова увеличивается с течением времени.

Какие условия нужно соблюсти для создания зоны безопасности для немедленной или ранней нагрузки?

Макродизайн имплантата, способный поддерживать долгосрочную стабильность, а не только механическое заякоривание, даже в кости низкого качества
  • Необходимо иметь максимально возможную площадь контакта поверхности имплантата с костной тканью в процессе установки
  • Очень важно выбрать правильный шаг витков и глубину резьбы имплантата для достаточного BIC (площадь контакта имплантат-кость), а также адекватной силы трения при внедрении.
Необходимо сократить падение значения ISQ (коэффициента стабильности имплантата) после операции, а также уменьшить продолжительность такого спада.
  • Дизайн резьбы имплантата должен поддерживать стабильность в течение ремоделировки кости
  • Микродизайн (обработка и шероховатость поверхности) должен провоцировать ускоренное образование и прикрепление костной ткани.

Первостепенная важность данных факторов (макро- и микродизайн имплантата) для немедленной и ранней нагрузки доказана в нижеперечисленных клинических исследованиях:

  1. Primary Stability Optimization by Using Fixtures with Different Thread Depth According To Bone Density: A Clinical Prospective Study on Early Loaded Implants/ Christian Makary 1, Abdallah Menhall 2, Carole Zammarie 3 /Materials (Basel) 2019 Jul 27;12(15):2398. doi: 10.3390/ma12152398.
  2. The effect of implant macro-thread design on implant stability in the early post-operative period: A randomized, controlled pilot study. / McCullough J.J., Klokkevold P.R. /Clin. Oral Implant. Res. 2017;28:1218–1226. doi: 10.1111/clr.12945. - DOI
  3. Universal implant surface structure and biological performance analysis, YJ Chae et al, Journal of Future Dentistry. 2023: Vol.3: No. 4: 16-19

Как подобрать оптимальную глубину резьбы и толщину стенок имплантата для немедленной или ранней нагрузке в кости любого типа?

Сложной задачей является подбор дизайна имплантата для немедленной / ранней нагрузки в зависимости от позиции зуба, костных условий, плотности кости, ширины и геометрии лунки при одномоментной имплантации и некоторых других параметров. Еще более сложно осуществить этот выбор в рамках единой имплантационной системы.
В клинических исследованиях была определена необходимая и достаточная глубина резьбы имплантата, при которой будет обеспечена первичная стабилизация в костной ткани разных типов (от D1 до D4) для немедленной или ранней нагрузки:
Имея в арсенале одной имплантационной системы имплантаты с различной глубиной резьбы, толщиной тела и стенок платформы (при единой ортопедической платформе), можно легко выбрать нужный диаметр, толщину тела и глубину резьбы в любую позицию зуба: от резца до моляра, в кость любой плотности, в лунку с любой геометрией межкорневой перегородки и без перегородки. И при этом получить нужную первичную стабилизацию для немедленной нагрузки без гиперторка.
При этом практически не происходит падения ISQ в течение ремоделировки кости, а вторичная стабилизация ускоряется благодаря уникальной микроструктуре и нанослою ионов кальция поверхности Xpeed.
Можно ли предсказуемо и надежно выбирать тактику немедленной и ранней нагрузки, имея для этого универсальную и вариативную имплантационную систему и 15-летние клинические наблюдения? Очевидно, да.